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一、补偿办法

(一)补偿模式:根据全县经济、社会发展状况,目前实际“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”的补偿模式。

(二)基金分配:新农合基金主要用寻建立大病统筹基金、小额门诊基金(包括门诊统筹基金、家庭账户资金)和风险基金。

(三)补偿方案

   大额补偿最高支付限额:每人每年累计不得超过20万元。大额补偿范围及比例:

医疗机构级别

起付线(元)

纳入补偿范围的住院医疗费用

补偿比例(%)

乡级

100

100元<医疗费用≤800部分

70

医疗费用>800元部分

90

县级

500

500元<医疗费用≤1500部分

60

医疗费用>1500部分

80

市级

Ⅰ类

700

700元<医疗费用≤3000元

50

医疗费用>3000元部分

70

Ⅱ类

1000

1000元<医疗费用≤4000元

50

医疗费用>4000元部分

70

省级

Ⅰ类

1000

1000元<医疗费用≤4000元

45

医疗费用>4000元部分

65

Ⅱ类

2000

2000元<医疗费用≤7000元

45

医疗费用>7000元部分

65

省外

2000

2000元<医疗费用≤7000元

45

医疗费用>7000元部分

65

二、有关优惠政策

(一)参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,起付线降为相应级别起付线的50%;14周岁以下(14周岁)儿童住院起付线减半;参合人员在县级中医医院和妇幼保健院住院治疗的,补偿起付线在同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。

(二)参合孕产妇计划内住院分娩实际平产限价免费:乡级限价550元(“降消”补助300元,新农合补偿250元);县级限价700元(“降消”补助400元,新农合补偿300元)。

(三)筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可随参合母亲身份享受新农合补偿,共享一个封顶线,即全年累计补偿不超过20万元。

(四)0-14周岁(含14周岁)儿童,因患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病在省级定点医院住院的,补偿90%(新农合补偿70%,民政资助20%)。

(五)对一次性政策范围内住院花费超过5万元的参合患者,新农合实行分段补偿,5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿,5~8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿。

(六)计划生育奖扶对象到各定点医疗机构住院治疗,在按级补偿的基础上提高5个百分点。

(七)慢性病等特殊病种大额门诊补助。恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性门诊费用均入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病种补偿不设起付线,按照70%比例给予补助。

(八)意外伤害住院费用不实行限时结报,必须回本县补偿。经核实确无第三人责任,经过公示,医疗费用的合理费用减去减去相应级别起付线后,按45%予以补偿。

(九)实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实行补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

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